紅斑狼瘡中醫研究之一

系統性紅斑狼瘡屬於中醫周痺的範圍，其多系統損害為中醫的五臟痺。在本病的治療上，劉完素《宣明論方》提出："－－本痺不痛，能上下週身，故名之，大豆櫱散主之。"周痺的病機及其變化規律為一本一標五痺，因此在治療上應固本祛邪宣痺。但本虛為素體不足，五臟虧虛，而其中有各臟器虧虛的主次，及氣血陰陽的多寡；標實為痰瘀互結，阻滯三焦，而其中痰瘀各類，及滯有輕重；五痺為氣血閉阻，形成髒痺，而其中各髒的痺阻情況不一。在治療中要主次分明，根據臨床證候分型治療。在主病一本一標的病機中常見的症型有痰瘀阻滯，熱毒壅盛；肝腎陰虛，虛熱內生；脾腎陽虛，氣血不足；五臟俱虧，餘邪留連等。而在病情變化，五臟損傷，形成五臟痺時，則可形成"肺痺""心痺""脾痺""肝痺""腎痺"等，應按不同的髒痺分而治之。
1．針對病機，分型論治
1．1痰瘀阻滯，熱毒熾盛
臨床表現：面部蝶形紅斑或面部紅赤，高熱（38。5C以上）或不規則熱，關節痛或全身肌肉骨骼疼痛，口腔潰瘍，口乾咽乾，脫髮，小便黃，大便幹或溏，舌紅絳，苔白或黃，脈滑數或洪數。血白細胞及血小板計數正常或減少，血沉增快，小便正常或有尿蛋白，可有少量漿膜腔積液，抗核抗體多為陽性，滴度較高，有關抗體陽性，免疫球蛋白IgG增高，補體C3降低。
證候分析：本證多見於系統性紅斑狼瘡的急性發作期或由於撤減激素不當，引起暴發性發作，或由於外感、勞累誘發穩定期的紅斑狼瘡急性活動。中醫認為本證候的出現是由於體虛痰瘀阻滯，日久化火，加之外邪誘發宿疾，火邪內蘊，熱毒熾盛，出現上述一系列症狀。
治則：清火解毒，清氣涼營
方藥：狼瘡解毒方加減：黃芩忍冬藤連翹知母生石膏生地丹皮草河車千斤拔羚羊角粉青蒿六月雪
臨床應用：本方氣營兩清，解毒去火，為系統性紅斑狼瘡活動期的主方。高熱不退者石膏可重用至60~100克，面部蝴蝶斑或紅赤者，重用生地，另加紫草；關節或周身疼痛者，重用忍冬藤，另加海風藤、川牛膝；血細胞及血小板低者加用苦參、茜草等。
1．2肝腎陰虧，虛熱內生
臨床表現：面部蝶形紅斑，面板光敏感，或面部紅斑呈暗紅色，雙手紅斑及甲下紅斑，皮疹，發熱或自覺內熱，五心煩熱，口咽乾燥，失眠多夢，腰痠乏力，目赤心煩，牙齦出血，舌質紅，苔少或薄黃，脈細數或數。血細胞減少或正常，可有蛋白尿，血沉略快，有關抗體陽性，補體降低，免疫球蛋白增高或正常。
證候分析：本證見於系統性紅斑狼瘡較輕患者或慢性活動期，或應用激素治療後病情尚未完全控制。中醫認為由於五臟虧損以肝腎陰虛為主，加之痰瘀阻滯，虛火內生，而出現陰虛內熱的一派症狀。
治則：補腎養肝，滋陰清熱
方藥：狼瘡養陰方加減：生地當歸枸杞子山萸肉六月雪黃芩忍冬藤元參花粉虎杖茯苓女貞子
臨床應用：本方滋養肝腎，清熱養陰，因本證是系統性紅斑，發癢者可加用蟬衣、赤芍；面部皮損高出皮面或增厚，陣發性發紅者加用山豆根、草河車；腰痠乏力者加用熟地、牛膝；急躁易怒者加用白芍、柴胡；長期低熱不退加用青蒿、地骨皮；心煩加梔子。紅斑狼瘡慢性活動的基本證型，因此本治法的應用最多，應檬奔湟滄畛ぁ?
１．３脾腎陽虛，氣血不足
臨床表現：病程較長，經年不愈，面色不華，或面色晃白，或面色暗黑，神疲乏力，少寐心煩，怕冷怕熱，或午後洪熱，或不規則低熱，四肢發涼，雙手雷諾氏現象，頭髮無光澤，易折及脫落，月經量少，或有浮腫，舌淡有齒痕，苔白，脈細。血細胞低，色素低，尿蛋白常期丟失，相關抗體陽性，但滴度不甚高，免疫球蛋白正常或偏低。
證候分析：本證多見於系統性紅斑狼瘡患者病程較長，或長期使用免疫抑制劑，使機體的抵抗力降低，或由於血中的紅細胞抗體或其它血細胞抗體使血中有形成份破壞。中醫認為病程日久，實證漸退，耗傷脾腎，氣血生化無源，臨床上表現出氣血兩虛脾腎不足，以虛損症狀為主。
治則：健脾補腎，益氣養陰
方藥：狼瘡雙補方加減：黃芪白朮生熟地山萸肉當歸枸杞子杜仲續斷龜板膠落得打澤瀉茯苓
臨床應用：本方具有脾腎雙補、氣血雙補的功效，常用於病程較長，體質較差，身體衰弱的系統性紅斑狼瘡患者或大量西藥衝擊治療之後，身體出在虛損狀態，用本病調補氣血陰陽，增強自身體質，根據氣血陰陽的不同虛損程度可分別以黃芪為君或以生地為君，兩藥為君藥時用量均可在60克以上。有雷諾氏現象者，可加用川芎、肉桂、元胡、青蒿等。
１．4五臟俱虧，餘邪留連
臨床表現：患者久病不愈，病情時有反覆，面部紅斑發暗或色素長期不退，自覺面部升火，無暴發性發作，自覺乏力，神疲，心煩易怒，口腔潰瘍，氣短，食慾不振，下肢浮腫，腰膝痠軟，舌淡白或淡紅，或舌胖有齒痕瘀斑，苔白，脈沉細或細數。輕中度貧血，血中白細胞正常或降低，血沉正常或稍快，免疫球蛋白低，有關抗體陽性。
證候分析：本證型見於系統性紅斑狼瘡病程日久，身體虛弱而狼瘡反覆慢性活動，或由於疾病侵犯多個臟器，造成各臟器功能低下。中醫認為本證為五臟俱虛，原有痰瘀留連不去或因抵抗力低下，反覆外感，而正虛又不能祛邪外出，疾病反覆活動，出現一系列虛損症狀。
治則：平補五臟，扶正祛邪
方藥：狼瘡補髒方加減：黃芪山藥當歸白朮絞股藍忍冬藤落得打鬼箭羽女貞子白芍川芎茯苓
臨床應用：本方調補五臟，又能祛邪，常用於系統性紅斑狼瘡慢性活動。因本證型以虛損為主，餘邪留連應以補虛為主兼以祛邪，臨床上如見病情有活動，應用大量祛邪之品常因正氣虛損太甚而不能達祛邪目的，故在補五臟的基礎上，加用一些祛邪外出的藥物，能達到理想的效果。
2．針對變證五臟分治
２．１肺痺論治
２．１．１氣陰兩虛，痰熱內阻
臨床表現：咳嗽，咯痰粘或咯痰有泡沫，胸悶憋氣，進行性呼吸困難，動則氣喘，口乾心煩，面色少華晦暗，發熱以反覆低熱為主，可伴有全身紅斑狼瘡損害的兼症，舌淡苔白，脈濡數。胸部拍片可見有兩肺條索狀和小結節狀陰影。血白細胞降低，小便可有少量蛋白，血沉增快，有關抗體陽性，合併感染時，白細胞增高，兩肺片有相關改變。
證候分析：本證是系統性紅斑狼瘡侵犯肺臟形成狼瘡性肺炎，肺纖維化的表現。因氣血閉阻，肺脈受損，肺氣不榮，肺陰不布，氣陰兩虛，痰聚而化熱，痰熱內阻於肺而成該證。
治則：益氣養陰，化痰清熱
方藥：狼瘡補肺方加減：黃芪生地沙參麥冬桑白皮竹茹桔梗川貝母黃芩白朮茯苓落得打
臨床應用：本方是治療肺纖維化的主方，治療中可加大川貝母及落得打的用量，分別用至30~40克，感染明顯時加魚腥草、敗將草，氣短明顯時加紫河車、沉香，咳嗽嚴重者加百部、五味子，咯痰不爽加鮮竹瀝。
2．1．2肺氣不足，飲聚胸脅
臨床表現：胸悶氣短，胸痛，呼吸轉側痛甚，面部紅斑或面白，關節疼痛，舌紅，苔膩，脈滑數。胸部透視可見大量胸水，或有胸膜增厚，或胸腔包裹性積液，白細胞下降（伴感染時白細胞增高）。
證候分析：本證為狼瘡性胸膜炎，胸腔積液。由於肺脈痺阻，水液執行不暢，水停胸脅。本證的胸水與普通的懸飲引起的胸水不同，在治療中本證應特別重視原發病的治療。
治則：益氣補肺，蠲飲逐水
方藥：狼瘡蠲飲方加減：黃芪白朮生地苡米五味子葶藶子枳殼桑白皮絲瓜絡元胡忍冬藤落得打
臨床應用：本方是治療狼瘡性漿膜炎胸腔積水的主要方劑。在治療中，飲聚胸脅不宜抽水，宜宣肺化飲，可重用葶藶子30~40克，配苡米、白朮健脾益肺，助蠲飲之力，配絲瓜絡、忍冬藤通絡活血以助化飲。如合併心包積液及關節腔積液可加用白芥子、桑枝、牛膝等。
２．２心痺論治
２．２．２心氣不足，心血虧虛
臨床表現：心悸氣短，動則尤甚，重者不能平臥，頭暈乏力，自汗盜汗，口乾，四肢怕冷，兼有狼瘡活動的其它症狀，舌淡或舌暗苔白，脈結代或細弱而數。心肌酶明顯增高，心電圖有心肌缺血，心律失常表現，超聲可見有心包積液等。有關狼瘡的其它檢查異常。
證候分析：本證是狼瘡性心肌炎或狼瘡性心包炎造成的損害，由於心肌損害可出現心肌無力，心力衰竭，或影響心臟傳導系統出現心律失常。心主血脈，心之氣血不足，血脈閉阻，而見上證及脈結代之象。
治則：益氣養血，補心安神
方藥：狼瘡保心方加減：黃芪人參甘草五味子麥冬玉竹五加皮當歸枳實丹參何首烏葶藶子
臨床應用：本證治療要加強心肌營養，恢復損傷的心肌細胞功能，本方保元湯，五味子湯基礎上化裁成狼瘡保心方，臨床可合用天王補心丹或加用靈芝、棗仁、生地等加強養心作用；還可加用川芎、三七、赤芍、紅花以改善心肌供血。
２．２．２痰濁阻滯，血脈瘀阻
臨床表現：心悸氣短，心胸痞悶脹滿，或心悸怔忡，短氣喘息，胸悶不舒，心痛時作，兼有狼瘡活動的症狀，舌苔白膩、滑膩或舌質暗有瘀點、瘀斑，脈滑數或脈虛結代。心肌酶增高，心電圖有心肌缺血表現，心律失常，超聲檢查可有心包積液，有關抗體性。
證候分析：本證是狼瘡性心臟血管炎，心肌缺血或狼瘡性心包炎引起的症狀。由於痰濁內阻，心血瘀阻而出現胸痺心痛的症狀，但應與中醫原發的胸痺相鑑別，治療中也應多從原發的狼瘡病著手。
治則：化痰寧心，活血化瘀
方藥：狼瘡逐瘀方加減桃仁紅花川芎赤芍生地半夏陳皮枳實栝蔞落得打六月雪
臨床應用：本方是治療系統性紅斑狼瘡心肌缺血的主方，在治療中如狼瘡活動引起血小板下降過多，有出血傾向者，可減少活血藥物的數量，加用益氣藥黃芪、人參等使氣行血行；以痰濁阻滯為主者，加用竹茹、苡米、茯苓等。
２．３肝痺論治
２．３．１肝脾兩虛，溼熱瘀滯
臨床表現：脅肋部隱痛，噁心厭食，食慾不振，或有輕度黃疸，面部紅斑晦滯，脅下有否塊，小便色黃，大便幹，舌暗淡，苔黃膩，脈弦細或弦滑。白細胞降低