沈自尹院士是怎樣對“證”進行研究的？

?辨證論治是中醫學區別於現代醫學及其他傳統醫學的一大特色，“證”是中醫辨證的基礎，也是中醫的精華所在，進行中醫現代化研究，勢必要觸及“證”本質的研究。中醫證候的本質是什麼？如何使中醫證候客觀化？沈自尹院士遵循著中醫學自身發展的規律，對腎陽虛證進行了將近半個世紀的研究，終於首次在國際上證實了腎陽虛證有特定的物質基礎，並將主要調節樞紐定位在下丘腦，為中醫向現代化發展作出了重要貢獻。他的研究方法和研究成果，或許能給人們一些啟迪。
沈自尹院士1952年畢業於上海第一醫學院醫療系，1955年師從上海著名中醫姜春華教授，系統學習中醫經典著作和臨診。“西學中”的經歷使他對中醫“證”的研究融匯了中醫和現代醫學的研究思路。他認為，由於歷史上中醫的辨證方法不同，對於“證”也有不同的理解，可以說是從不同的角度來認識“證”。臟腑辨證源於《內經》，是按“藏(髒)居於內，形見於外”，從患者的外象來推論“證”的，《內經》產生於周秦陰陽五行學說盛行之際，所以臟腑辨證具有鮮明的哲學特點。之後張仲景把辨證論治的哲學思想具體結合於臨床，“博採眾方”，以求效為主，每個湯方都有相應的證，只要有此證即可用此湯方，常稱“湯證”。以湯辨證亦屬辨證範圍，故稱之為方劑辨證。沈自尹院士就是立足於這兩種辨證思路，以腎陽虛證為切入點，展開了從腎本質的研究到證本質的研究。
一、臟腑辨證研究階段
20世紀50年代沈自尹院士從臟腑辨證思路著手，對“證”的研究是透過“形見於外”探求“藏居於內”的本質，就是設立統一辨證標準，選擇“形見於外”符合腎陽虛證而無其他證夾雜的典型患者，篩選“藏居於內”的反映內臟功能的特異性指標。結果雖沒有發現反映腎陽虛證的特異性指標(亦稱金指標)，卻發現腎陽虛證具有下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸上不同環節(層次)，不同程度的功能紊亂，屬於一種隱潛性變化，這說明“證”是有物質基礎的。那麼，只要“證”是有物質基礎的，從科學研究的角度來說，就可以實現其定量和定性研究。20世紀70年代末，沈自尹院士進一步增加了甲狀腺軸與性腺軸功能的研究，並設立了同病異證組的對比，以避免疾病對指標的影響，同時將腎陽虛者與65歲以上的老年人作比較。結果表明，腎陽虛證具有多靶腺(3軸都累及)功能紊亂，兩軸平行觀察未見軸間相互影響證據，從臟腑辨證的角度推論腎陽虛證的主要發病環節可能為下丘腦(或更高中樞)的調節功能紊亂。由於老年人組在兩軸上的異常表現和腎陽虛組甚為類似，因此，腎陽虛證的外象又意味著下丘腦—垂體及其某個靶腺軸上有一定程度的未老先衰；而人類的生長、發育、衰老是由腎精、腎氣的充盈虛損所決定，衰老亦就是生理性腎虛。
從這一階段的研究我們可以體會到：①中醫“證”的研究不能一味追求單一的特異性指標，若“證”能找到單一的特異性指標來體現，那說明它已符合疾病的診斷標準，已進入到了“病”的範疇。②證是一種綜合的功能態，它是動態的，可以發展，可以轉化，人體生理有強大的調節能力，不斷透過反饋機制使機體達到自穩態，其病理表現則是調節控制能力失常。③從臟腑辨證思路進行研究雖然推論到病理發源地，但還不能找到具體的與證相對應的實體以及調控中心。
二、方劑辨證研究階段
中醫傳統一向著重於從證效關係來判別辨證的正確與否，張仲景的“有是證用是方”顯示證的存在可由藥物驗證而確認。臟腑辨證必須從人體表現的證候外象入手，因此研究物件都是人。然而，由於人體研究在取材上有所限制，所以第一階段的研究認為腎陽虛證的病理發源地在下丘腦亦只能是推論而已。為了要驗證調控中心是否定位在下丘腦，第二階段的藥物驗證需取材下丘腦，這就不得不以動物模型為物件。20世紀80年代中期起，沈自尹院士從方劑辨證思路著手，選用生理性腎虛的老齡鼠以及用外源性糖皮質激素(皮質酮)造成下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸抑制模擬腎陽虛兩種模型來驗證腎陽虛證的調控中心是否定位在下丘腦。由於這一階段的藥物驗證以動物模型為物件，其病因明確、條件可控、可隨意取標本，並可用不同的經典方劑進行對比研究，這為闡明病位、找到藥物作用於腎陽虛證的調控中心，提供了極為有利的條件。
1986年，沈自尹院士觀察到補腎益壽片對老年人的血清睪酮有明顯提高作用，而用四君子湯則無作用。故將24月齡的老年大鼠分補腎(用補腎益壽片)與對照組，並與4月齡成年大鼠作比較，特取材於下丘腦，結果老年大鼠下丘腦雙氫睪酮受體親和力比成年大鼠明顯下降。補腎益壽方藥可有效改善老年大鼠下丘腦雙氫睪酮受體親和力，說明補腎藥可直接作用於下丘腦，併成為腎陽虛證定位研究依據之一。
1990年沈自尹院士在補腎與健脾藥物驗證對比研究中，說明補腎藥能改善下丘腦兒茶酚胺類神經元機能的老化，而健脾藥則不明顯，是為腎陽虛證定位研究依據之二。
1995年沈自尹院士用皮質酮大鼠(下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺HPAT軸受抑模型，其實亦就是神經內分泌免疫NEI網路受抑模型)觀察溫補腎陽的右歸飲及自擬命門合劑的調節作用，結果，兩個方藥均能有效改善模型大鼠下丘腦單胺類遞質含量紊亂、HPAT軸形態與功能以及細胞免疫功能全面受到抑制的狀態，說明腎陽虛證與NEI網路有內在聯絡，溫補腎陽是調節下丘腦、NEI網路、HPAT軸的有效手段，成為腎陽虛證定位研究依據之三。
1996年沈自尹院士選用溫補腎陽代表性藥物附子的主要成分烏頭鹼，觀察其對正常大鼠下丘腦CRH形態與功能的影響，結果進一步證明了溫補腎陽藥對下丘腦的特異性調節作用，成為腎陽虛證定位在下丘腦的依據之四。
1997年，採用RT-PCR化學發光定量方法，沈自尹院士比較了補腎、健脾、活血三類方藥對皮質酮大鼠下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素CRFmRNA表達及HPAT軸的影響，結果表明溫補腎陽方藥是透過直接提高CRFmRNA表達水平，從而調節了HPAT軸的受抑狀態，成為腎陽虛證定位在下丘腦的依據之五。
至此，多方面的證據說明腎陽虛證的調控中心定位在下丘腦，當然，下丘腦還會受到更高中樞及其他中樞的調節，而且補腎藥直接對外周效應器官亦有廣泛的調節作用。
沈自尹院士從臟腑辨證著手，由3個軸的功能紊亂推論腎陽虛證發病環節在下丘腦；從方劑辨證著手，認為腎陽虛證涵蓋著NEI網路，其調控中心在下丘腦。所以，我們可以設想，對於證本質的研究，若以腎陽虛證作為模式，是否可以類推於其他證的研究思路為：證是一種綜合性的功能態，有具體的功能網路和調控中心。
由於補腎藥能特異性地提高下丘腦的關鍵性功能基因—CRF基因表達，從而發揮下丘腦作為調控中心來調節NEI功能網路的作用。現代科學研究雖然首創NEI網路學說，但卻缺乏調節平衡的手段；雖然有獨特專一的基因治療針對單基因病(疾病基因或變異基因)，但對多基因病裡的功能基因亦缺乏整體調節手段。從沈自尹院士對腎陽虛證的研究中，我們可以肯定和自豪的是，中醫可以彌補現代醫學的不足；在調節功能網路與功能基因上發揮其優勢將是中醫未來研究和應用一大的特色。